何武奇医生的科普号

在对不孕症患者的临床检查和治疗中，医生常要求患者检测血清内的性激素六项。通过所测定的血清内多种性激素含量的改变并结合观察到的临床表现，来研究和判断下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的功能。用于预测排卵时间、对内分泌治疗的效果检测和对不孕不育原因的诊断和鉴别诊断，都具有重要的临床意义和参考价值。生理情况下，月经刚开始时脑垂体释放促卵泡激素（FSH）。FSH 的作用是刺激卵巢表面大约 20 个卵泡的生长，每个卵泡内有一个卵子。在接下去的两周内，卵泡不断长大，同时卵巢分泌另一个重要激素 - 雌激素。雌激素进入血液并向大脑发出负反馈信号。如果血液中雌激素浓度很高，就会抑制 FSH 的释放，使得只有一个卵泡能获得足够的 FSH 刺激并成长为成熟卵泡。这就是大多数人怀孕只会有一个孩子的原因。雌激素水平升高又会刺激垂体释放黄体生成素（LH），LH 的大量释放使成熟的卵子从卵泡内释放出来，这就是排卵。排卵监测不但要确定患者有无排卵或排卵日，还要在排卵前的 1～2 天内，甚至数小时内预知排卵的发生。所以其监测方法有：超声、性激素的测定、宫颈评分及基础体温（BBT）的测定等。各种排卵指标或参数在排卵监测中随着周期的变化有不同的意义，以下只谈性激素的测定在排卵监测中的意义。检测的时间一般情况下，性激素的检测时间是在月经周期的不同阶段进行的，可分为：卵泡期，排卵期，和黄体期。医生会根据临床需要而要求患者在某一特定的时间内做检测，以便了解体内的具体内分泌情况。1. 卵泡期检测：是在月经周期的第 2～3 天内测定血清中的性激素，目的是为了了解卵巢的「基础状态」。而检测的内容是全部的六项，不可缺少。因为各项性激素可以反映不同的情况。如促卵泡素（FSH）过高，说明卵巢的储备功能差，这时可先用药增加卵巢储备，保护卵巢内的激素受体；如雌二醇（E2）过高，考虑病人可能有残存的卵泡，提示不宜进行促排卵治疗；如促黄体生成素（LH）过高，就会影响卵泡质量，卵泡受精力下降，流产率增加，可先行降 LH 治疗；如催乳素（PRL）过高，也会影响排卵和黄体功能，这时主要用溴隐亭对症治疗即可；如睾酮（T）过高，会影响卵泡的发育，造成无数的小卵泡竞争性发育迟缓或根本不发育。而如果 FSH、LH、E2 均太低，就可能是下丘脑 - 垂体性的功能低下，可考虑用促性腺激素替代治疗。2. 排卵期检测：是在月经周期的第 16～17 天测定性激素，结合 B 超，可了解卵泡的发育状态。此期，只测定 FSH、LH、E2、P 才有意义。当 E2 正常，卵泡大小也正常，LH 有峰值，P 值不高，是理想的排卵条件，预计可于 LH 峰出现后的 24～36 小时排卵。此期的激素水平分泌异常，会引起卵泡发育与排卵障碍。如 E2 过低，而超声显示卵泡大于或等于 1.8 cm，可考虑卵泡未发育成熟或此为空卵泡；如 E2 正常，而卵泡小于或等于 1.6 cm，可能刚排卵或有多个小卵泡发育，还有遗漏的可能；如 E2 正常，卵泡大于或等于 1.8 cm，LH 无峰值出现，说明性腺轴正反馈机制障碍或卵泡未熟；如 E2 过高，还可预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生；如卵泡小于或等于 1.4 cm，LH 或 P 已升高，提示卵泡过早黄素化；如 P 大于 2ug/L，提示子宫种植窗口关闭，囊胚着床机会下降。3. 黄体期检测：在月经周期的第 21～22 天，测定 E2 与 P，以了解黄体功能，一般于排卵后的 6～7 天测定较为准确。如在黄体高峰期，P 值过低（<10ug/L），提示无排卵或无排卵黄素化；如 P 在 10～15ug/L 之间，提示黄体功能不足，或卵泡不破裂黄素化；如 P 大于 15ug/L, 提示黄体功能正常。但此时 E2 过低，亦是黄体功能不足的表现之一，需要对症治疗。黄体功能不足有时也是卵泡的质量问题，主要在排卵前进行处理。六项激素的临床意义1. 雌二醇（E2）：E2 是雌性激素中活性最强的一种，主要产自卵巢的卵泡和胎盘，少量产自肾上腺和睾丸。血清 E2 测定对评价各种月经异常是非常有用的指标：如女孩青春期提前或延迟、原发性或继发性闭经、卵巢早衰等。在不孕症患者中，血清 E2 的监测对于监控诱导排卵及随后的治疗，如用克罗米芬、LH 释放激素（LHRH）或外源性的促性腺激素的治疗是非常有用的。在体外受精（IVF）中，对卵巢进行过刺激时，通常每天对绒毛膜促性腺激素（HCG）的使用和卵母细胞的收集进行最佳的调整，也需要检测血清 E2 浓度。2. 孕酮（P）：女性主要由卵巢和胎盘产生。孕酮的主要功能是促进子宫内膜增厚，腺体增生，为受精卵植入做准备。从孕酮浓度的升降可以推测卵巢滤泡和黄体的活动，因此血液中孕酮测定在临床上用于监测未怀孕妇女的排卵和黄体的正常功能，孕酮疗法监控及早期妊娠的评价等，在判断黄体功能状态上具有特别重要的意义。对不怀孕妇女和反复自然流产妇女可帮助查找原因。血清孕酮的升高：见于葡萄胎、轻度妊娠高血压综合征、糖尿病孕妇、多胎、继发性高血压、先天性 17-a 羟化酶缺乏症、先天性肾上腺增生、卵巢颗粒层膜细胞瘤、卵巢脂肪样瘤。孕酮的降低：见于先兆流产、黄体功能不良、胎儿发育迟缓、死胎、严重妊娠高血压综合征。在月经周期第 18～26 天，测三次血 P，如均小于 15.9 nmol/L（5ng/ml）可诊为黄体功能不全。3. 睾酮（T）：T 是人体内最重要的雄激素。女性主要来源于肾上腺皮质，卵巢也能分泌少量。女性中高水平的睾酮一般见于多毛症、男性化、多囊卵巢综合症、卵巢肿瘤、肾上腺瘤和肾上腺增生。4. 催乳素（PRL）：RL 在人体内主要是发动泌乳，使已充分成熟的乳腺小叶向腺腔内泌乳。对乳腺的发育有一定的作用。在妊娠中期与雌激素、孕激素、糖皮质激素等协同作用。对卵巢激素的合成、黄体生成及溶解有一定作用。对胎儿的发育和成长有重要作用，特别是对胎儿肺的形成。在机体的应激反应中也有重要作用。PRL 的分泌受下丘脑的控制。正常的哺乳和对乳房的机械刺激也能导致 PRL 的释放，身体和情绪的应激反应、低血糖、睡眠也可引起 PRL 升高，能抑制性腺功能，因此，它也为测定不孕症的一项重要指标。在育龄妇女，血清中 PRL 增高可引起「非产性」溢乳、闭经及月经失调等；RL 过高的原因有：甲状腺机能减退、垂体或下丘脑肿瘤、肾功能衰竭、手术、服用某些药物（雌激素、利血平、甲基多巴、安宁、酚噻嗪等）、性交等；RL 减低的原因有：垂体机能减退、Sheehan 综合征、服用某些药物（溴隐停、多巴胺等）。绝经后妇女的 PRL 下降，低于正常月经周期的妇女的数值。5. 促卵泡刺激素（FSH）：FSH 由垂体前叶嗜碱性细胞分泌，并受下丘脑产生的黄体激素释放因子（LHRH）的控制。育龄妇女的月经期内，血中 FSH 水平随雌二醇和黄体酮的水平变化而变化。在排卵前 FSH 明显升高，达一峰值。FSH 的增高还见于原发性卵巢衰竭、妇女绝经后期及性腺切除后。FSH 下降提示下丘脑垂体轴机能异常，可见于垂体功能障碍引起的闭经、Sheehan 综合征、多囊卵巢综合征、肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤等。在月经第 3 天测量血液中卵泡刺激素（FSH）的浓度，可用来预测受孕能力。如果 FSH 高于 15mIU/mL，则代表着生育能力较差，如果高于 40mIU/mL，在临床上代表着卵巢功能衰竭。6、促黄体生成素（LH）：LH 的分泌受下丘脑黄体激素释放激素（LHRH）的控制，并随血清中雌激素、孕激素的水平变化而变化。绝经后妇女由于卵巢功能减退，雌激素分泌减少，解除了对下丘脑的负反馈，故血清中 LH 升高。临床 LH 升高常见于：卵巢早衰、更年期综合征、垂体或下丘脑肿瘤、卵巢发育不全、Turner 综合征、多囊卵巢综合征。LH 水平降低，可引起不育，常见于：垂体功能障碍、Sheehan 综合症、垂体切除、肥胖性生殖器退化综合症、神经性厌食及使用雌激素后。FSH 与 LH 皆由垂体前叶所产生，在月经周期内呈脉冲式分泌，有明显的时间差异。在女性，FSH 可促进卵泡成熟，是诊断不孕症的重要项目。月经中期的 LH 高峰可促成排卵，在预测排卵时间上具特殊重要性。LH 与 FSH 在月经周期中呈「同步变化」，常同时检测。若 FSH 和 LH 水平很低，说明是垂体功能不足；如果 FSH 和 LH 正常或增高，说明垂体没有问题而是卵巢本身的问题，它存在功能早衰的可能性。这时仍需继续坚持人工周期治疗，以保持卵巢和子宫功能。高促性腺激素证：FSH ＞40 IU/L（40 miu/ml）LH ＞ 25 IU/L（25 MIU/ml）E2 ＜ 110 pmol/L（30pg/ml）若见于 40 岁以下妇女，应考虑是卵巢早衰或卵巢不敏感综合症。若 FSH 特别高，则可认为不能生育。若 LH 也高，则卵巢功能衰竭的诊断可以确定。